Хередитарна хеморагична телеангиектазија

Хередитарна хеморагична телеангиектазија / Hereditary hemorrhagic telangiectasia

МКБ I78.0

Преваленца/распространетост: 1–5/10.000

Поделби на наследната хеморагична телеангиектазија:

 наследна хеморагична телеангиектазија Тип 1;

 наследна хеморагична телеангиектазија Тип 2;

 синдром на преклопување на јувенилна полипоза – наследна хеморагична телеангиектазија (JPHT/JPHHT).

Дефиниција на болеста:

Претставува наследно нарушување на ангиогенезата кое се карактеризира со мукокутани телеангиектази и висцерални артериовенски малформации.

Клинички опис:

Најчестите клинички знаци на наследната хеморагична телеангиектазија (НХТ) вклучуваат рекурентна епистакса (крвавење од носот), често од детството, и кожни или мукозни телеангиектази кои генерално се манифестираат подоцна и се зголемуваат со возраста, каде што анемијата може да стане важен дел од болеста. Висцералните артериовенски малформации (АВМ) обично се асимптоматски, но можат да доведат до компликации кои предизвикуваат многу променливи манифестации. Возраста на појава на компликации поврзани со АВМ е променлива, почнувајќи од детството до геријатриска возраст, со неколку случаи пријавени за време на неонаталниот период. Белодробните малформации можат да се манифестираат со мозочни апсцеси, мозочни удари, минливи исхемични напади, знаци на хронична хипоксемија или, ретко, хеморагична руптура. АВМ на централниот нервен систем можат да бидат хеморагични или, ретко, да предизвикаат знаци на бавна компресија. Хепаталните AВM, кои можат да останат латентни долго време, кај ограничен дел од пациентите стануваат сериозни што доведуваат до срцева слабост, портална хипертензија, пулмонална хипертензија или исхемичен холангитис. Хеморагичните дигестивни телеангиектази се зголемуваат со возраста и можат да ја влошат хроничната анемија.

Етиологија:

Ова генетско нарушување се должи на патогени варијанти првенствено во ENG (9q34.11) или ACVRL1 (12q13.13), кои ги кодираат протеините вклучени во васкуларниот развој и ангиогената хомеостаза на капиларите. Мутациите во SMAD4 (18q21.2) се јавуваат во ретки случаи (1 – 3 %) и резултираат со HHT поврзана со јувенилна полипоза. Во мал дел од семејствата на HHT, патогената генска варијанта сè уште не е идентификувана.

Дијагностички методи:

Дијагнозата е клиничка и/или молекуларна. Клиничката дијагноза се заснова на тоа што има најмалку три од четирите критериуми на Curaçao: рекурентна епистакса, кожни/мукозни телеангиектази, висцерална зафатеност и член на семејството од прва линија со HHT. Генетското тестирање може да се користи за скрининг, за потврдување на дијагнозата или за исклучување на дијагнозата доколку патогената варијанта е позната во семејството.

Диференцијална дијагноза:

Диференцијалната дијагноза вклучува ограничена кожна системска склероза, дигестивни ангиодисплазии, изолирани спорадични АВM во белите дробови, црниот дроб и мозокот, други синдроми на васкуларни аномалии кои предизвикуваат AВM, бенигна наследна телеангиектазија, и други причини за рекурентна епистакса (нарушувања на коагулацијата или други локални назални фактори).

Антенатална дијагноза:

Пренаталното генетско тестирање е можно во семејства каде патогената варијанта е идентификувана во семејството, но не е неопходно за правилно управување со бременоста и породувањето.

Генетско советување:

Преносот е автосомно-доминантен. Пенетрацијата зависи од возраста, повеќето имаат симптоми пред 50-годишна возраст. Фенотипот е многу променлив, дури и помеѓу членовите на истото семејство.

Третман:

Управувањето со болеста вклучува превенција и третман на епистакса и анемија, скрининг за AВM. Управувањето со пулмоналните AВM се потпира на рано откривање, оклузија каде што е изводливо и постојана грижа во случаи на перзистентни пулмонални AВM. За сериозно зафаќање на црниот дроб, се препорачува мултидисциплинарна проценка на пациентот во центар со експертиза за HHT. Вообичаено, церебралните АВМ кои не крварат не се третираат, додека церебралните АВМ кои веќе крвареле или станале симптоматски обично бараат третман. Гастроинтестиналните телеангиектази понекогаш можат да бидат причина за значителна анемија, особено кај постари пациенти, и треба специфичен третман. HHT поради SMAD4 патогената варијанта бара скрининг на полипоза и следење на аортата.

Стандардни терапии:

Третманот на HHT е насочен кон специфични симптоми присутни кај секој поединец, како и надзор за недијагностицирани АВМ. Фондацијата Cure HHT објавува препораки на својата веб-страница (https://curehht.org/) во врска со скрининг и третман за различни AВM.

Сите пациенти со крвавење од носот треба да користат некаков вид на назално подмачкување за да го спречат истото, како што се вазелин, солен спреј или други производи. Треба да се избегнуваат назални трауми како што се силно дување, удар или чепкање. Доколку конзервативните мерки се недоволни, тогаш треба да се земе предвид орална транексамична киселина или хируршка аблација со помош на ласер, биполарна каутеризација, коблација или склеротерапија. Транексамична киселина е антифибринолитичко средство кое се покажало дека е корисно во две рандомизирани клинички испитувања и се чини дека им помага на околу 50 % од пациентите. Хируршката аблација најдобро ја изведува специјалист (ринолог) искусен со HHT и обично е > 90 % ефикасна, но користа обично се намалува по 3 – 12 месеци. За пациентите на кои не им успева навлажнувањето, транексамичната киселина и аблативните мерки, треба да се земат предвид системски антиангиогени агенси (види подолу под Истражувачки терапии). Поагресивни хируршки терапии, вклучително и затворање на носот и кожни графтови се можни кога пациентот останува сериозно анемичен поради загубата на крв од носот.

Малите AВM треба да се следат за раст на секои 5 – 10 години или со КТ скенирање или со контрастна ехокардиографија, во зависност од пациентот. Мозочните AВM обично се третираат со хируршко отстранување, емболизација или третман на погодената област со фокусирано зрачење (гама нож). Таквиот третман обично треба да се обезбеди во центар за HHT или друг центар со експертиза за мозочни васкуларни малформации. Поради ризикот од компликации, третманот на AВM кои влијаат на црниот дроб обично се спроведува само ако поединецот има симптоматска хепатална инсуфициенција или срцева слабост. Третманот од прва линија за срцева слабост вклучува диуретици и корекција на анемија и атријална фибрилација доколку е присутна. За пациенти со крвавечки AВM на гастроинтестиналниот тракт, особено ако се поврзани со анемија, ендоскопијата со каутеризација обично е третман од прва линија, иако треба да се користи умерено.

Истражувачки терапии:

Интравенозниот бевацизумаб е антиангиоген лек кој може да се дава на интермитентна основа за да се намалат крвавењата од носот и анемијата, а можеби и ГИ крвавењата. Врз основа на неколку големи неконтролирани испитувања, им помагнал на приближно 70 – 80 % од пациентите и е прилично добро толериран од пациентите со HHT, иако сериозни несакани ефекти како што се згрутчување на крвта можат да се појават кај мал број пациенти.

Прогноза:

Очекуваниот животен век е намален кај нескринирани пациенти. Кај пациенти проценети и третирани за белодробни AВM во центар за HHT, очекуваниот животен век е споредлив со општата популација.